Los errores en la utilización de radiofármacos y los procedimientos diagnósticos de medicina nuclear

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Qué tipo de errores en la utilización de radiofármacos podrían producirse? 
» ¿Cuáles son los principales motivos de errores en la utilización de radiofármacos? 
» ¿Qué medidas fundamentales deben adoptarse en caso de error en la utilización de radiofármacos? 
» ¿Deben notificarse los errores en la administración de medicamentos incluso si no se causó perjuicio a los pacientes? 
» Ejemplo de un caso de exposición accidental a la radiación en un procedimiento diagnóstico de medicina nuclear. 

» ¿Qué tipo de errores en la utilización de radiofármacos podrían producirse?

La utilización errónea de radiofármacos consiste en administrar un radiofármaco al paciente equivocado, administrar al paciente un radiofármaco incorrecto o con la actividad incorrecta o someter a las embarazadas o las madres lactantes a estudios que no se justifican. Otro tipo de utilización errónea de radiofármacos ocurre cuando se utiliza la vía de administración incorrecta, lo que incluye los casos de extravasación total de la solución inyectable que puede dar lugar a que se absorban dosis de radiación muy altas en la zona de aplicación de la inyección, especialmente si se aplicó un volumen pequeño del radiofármaco, o si este tiene una actividad alta o un tiempo de retención prolongado. La definición de utilización incorrecta debe establecerse en el plano local. En general, por lo que respecta a la aplicación de radiofármacos con fines diagnósticos, se considera admisible una variabilidad del ±25 % de la actividad prescrita.

» ¿Cuáles son los principales motivos de errores en la utilización de radiofármacos?

• Problemas de comunicación (por ejemplo, comunicación insuficiente o etiquetado incorrecto de las ampollas y las jeringas). 
• Gran carga de trabajo y distracciones. 
• Desconocimiento de la normativa local. 
• Falta de capacitación para afrontar situaciones de emergencia. 
• Falta de definición clara de las responsabilidades. 
• Falta o ineficacia de los protocolos de garantía de la calidad (que incluyan auditorías para poner de manifiesto carencias y establecer procedimientos para hacer frente a situaciones de emergencia). 

Para evitar accidentes en el futuro es fundamental aprender de los que ocurrieron en el pasado. En todos los casos pueden reconocerse los sucesos iniciadores y las variables que intervienen en los accidentes. A partir de esa información pueden obtenerse datos que deben utilizarse para evitar que en el futuro se presenten accidentes. Esto puede lograrse si se cuenta con un sistema eficaz de notificación y un programa de formación y capacitación permanente.

» ¿Qué medidas fundamentales deben adoptarse en caso de error en la utilización de radiofármacos?  

• Utilizar inmediatamente todos los medios disponibles para reducir al mínimo las reacciones adversas. 
• Notificar al médico especialista en medicina nuclear a cargo. 
• Notificar al paciente y al médico remitente. 
• Calcular la dosis de radiación. 
• Definir medidas correctivas. 
• Adoptar las medidas. 
• Presentar un informe al jefe del departamento, al comité de protección radiológica y, de ser necesario, a la autoridad de reglamentación. 
• Poner a todo el personal en conocimiento del accidente o el incidente y las medidas correctivas que se hayan adoptado. 

» ¿Deben notificarse los errores en la administración de medicamentos incluso si no se causó perjuicio a los pacientes?

Sí. Para evitar accidentes en el futuro, es fundamental aprender de los que ocurrieron en el pasado. En todos los casos pueden reconocerse los sucesos iniciadores y las variables que intervienen en los accidentes. Es necesario contar con un sistema eficaz de notificación y un programa de formación y capacitación permanente. Además, con arreglo a las Normas básicas internacionales de seguridad del OIEA, los titulares inscritos en el registro y los concesionarios de licencias deben investigar inmediatamente los incidentes que se susciten. La investigación debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible y debe elaborarse una explicación por escrito del incidente en la que se incluya:

• una reseña del incidente facilitada por las personas implicadas; 
• los métodos que se utilizaron para calcular las dosis de radiación absorbidas y la dosis que se depositaron en los órganos; 
• las repercusiones médicas posteriores para las personas expuestas; y
• las conclusiones extraídas del análisis del incidente y recomendaciones para evitar que el incidente se repita. 

» Ejemplo de un caso de exposición accidental a la radiación en un procedimiento diagnóstico de medicina nuclear.

Una paciente de 43 años tenía cita para hacerse una gammagrafía tiroidea. La mañana de la cita llamó al departamento de radiología e informó al técnico de que estaba tratando de embarazarse y de que hasta ese momento no había pruebas de que lo estuviera. Además, quería conversar sobre los riesgos de la radiación y si se justificaba que le hicieran el estudio. El técnico entendió mal a la paciente y pensó que no quería hacerse el estudio debido a los riesgos de la radiación en general. El técnico leyó la solicitud del estudio y convenció a la paciente de que se lo hiciera. Posteriormente, se descubrió que la paciente se encontraba en las primeras semanas del embarazo.

De conformidad con el reglamento interno del departamento de radiología, se debió haber tratado a la paciente como si estuviera embarazada hasta que se demostrara lo contrario. Pero el técnico desconocía esa norma. No compete a los técnicos determinar si se justifica hacer un estudio, pues esa responsabilidad corresponde a los médicos especialistas en medicina nuclear.