La optimización y la radiología dental

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Deben los fabricantes de los aparatos de rayos X proporcionar los medios para someter al equipo a controles periódicos de la calidad? 
» ¿Cuáles son las características fundamentales de los estudios radiológicos dentales que pueden utilizarse para disminuir las dosis de radiación? 
» ¿De qué manera los receptores de imágenes digitales influyen sobre las dosis de radiación que reciben los pacientes durante las radiografías dentales? 
» ¿Cómo puede saberse si las radiografías cumplen con la normativa correspondiente? 
» ¿Cómo puede garantizarse la toma de radiografías intrabucales de alta calidad? 
» ¿Cómo puede garantizarse la toma de ortopantomografías de alta calidad? 
» ¿Cómo puede garantizarse la toma de cefalometrías de alta calidad? 
» ¿Cabe esperar que aumente el número de placas que se rechazan al hacer radiografías intrabucales con un receptor de imágenes digitales en lugar de uno de película? 
» Si se sospecha que para tomar radiografías intrabucales un equipo aplica dosis de radiación muy altas a los pacientes, ¿hay algo que pueda hacerse para reducir inmediatamente las dosis al tiempo que se obtienen imágenes de buena calidad? 

» ¿Deben los fabricantes de los aparatos de rayos X proporcionar los medios para someter al equipo a controles periódicos de la calidad?

Sí. 

Las asociaciones de profesionales, en colaboración con las autoridades nacionales, suelen recomendar a los usuarios que hagan pruebas periódicas de los resultados de la calidad de las imágenes en los equipos de rayos X (y, cuando proceda, en las pantallas de observación). Esto es especialmente importante en el caso del equipo que se utiliza para hacer TAC dental de haz cónico y ortopantomografías. Con el fin de que los usuarios puedan hacerlo, los fabricantes deben incluir en los manuales de utilización de los equipos información detallada sobre los procedimientos para hacer pruebas y los resultados que deben obtenerse. Con arreglo a la normativa, todo el material y los maniquíes necesarios para hacer las pruebas concretas en cada modelo de aparato y para cada fabricante deben facilitarse junto con el equipo.

» ¿Cuáles son las características fundamentales de los estudios radiológicos dentales que pueden utilizarse para disminuir las dosis de radiación?

Las asociaciones de profesionales, en colaboración con las autoridades nacionales, deben publicar directrices dirigidas a los operadores de equipos de radiología dental centradas en la manera de optimizar la exposición de los pacientes a la radiación en estudios radiológicos justificados. En cada técnica de obtención de imágenes se pueden adoptar distintas medidas para disminuir las dosis de radiación de manera considerable. A continuación, se enumeran las medidas que corresponden a las radiografías intrabucales, las ortopantomografías, las cefalometrías, y las TAC dental de haz cónico. Además, garantizar que se obtengan imágenes clínicas de alta calidad es un medio determinante para proteger a los pacientes, ya que se aumentan al máximo los beneficios derivados de los estudios radiológicos.

En el caso de los equipos de radiografía intrabucal:

• El voltaje del tubo debe fijarse entre 60 kV (el valor mínimo) y 70 kV.
• El tamaño teórico del foco debe oscilar entre 0,4 y 0,7.
• Por lo general, la corriente del tubo varía entre 3,5 mA y 8 mA, y el tiempo de exposición debe mantenerse por debajo de 1 s en cada exposición.
• El filtrado del haz de rayos X debe bastar para reducir la dosis en la superficie de entrada del paciente, sin menoscabar la obtención de imágenes de calidad satisfactoria. 
• Se recomienda enérgicamente utilizar colimación rectangular, ya que hace que el tamaño y la forma del haz se parezcan a los del receptor, lo que reduce la dosis de radiación de manera considerable en comparación con la colimación circular; si se utiliza colimación rectangular en los procedimientos de radiología dental, las dosis de radiación pueden reducirse más del 60 %. 
• Debe fijarse un dispositivo indicador de posición al cabezal del tubo (por ejemplo, puede utilizarse un colimador cónico largo en lugar de uno corto) que permita asegurar que se mantenga una distancia mínima de 20 cm entre el foco y la piel. 
• Deben utilizarse valores de exposición lo más bajos posible que sean compatibles con la velocidad del sistema de obtención de imágenes utilizado. En los manuales de los equipos de rayos X deben incluirse recomendaciones sobre los valores de exposición, en el idioma nativo del usuario y redactadas con terminología de fácil comprensión. 
• Debe utilizarse la película más rápida posible que permita obtener resultados satisfactorios con fines diagnósticos. Las dosis de radiación pueden reducirse más del 50 % si se utilizan películas de velocidades E y F en vez de las de velocidad D.
• Las dosis de radiación pueden disminuirse aún más si se utilizan detectores digitales, incluso si se comparan con las películas de velocidad F, siempre y cuando se controlen la repetición de estudios y el uso de datos de exposición más altos de lo necesario. 
• Los aparatos de rayos X portátiles para hacer radiografías intrabucales solo deben utilizarse en determinadas situaciones (Berkhout y cols. 2015; UK PHE 2016; HERCA).

En caso de que se utilice un equipo de rayos X antiguo, pueden adoptarse medidas inmediatas para reducir considerablemente las dosis de radiación que reciben los pacientes:

En el caso de los equipos para hacer ortopantomografías y cefalometrías:

• Los haces de rayos X que se utilizan para hacer cefalometrías deben colimarse para que abarquen exclusivamente la zona de interés clínico. 
• Los sistemas de ortopantomografías modernos también permiten restringir el campo a la zona de interés clínico, lo que ofrece una gran oportunidad de reducir las dosis de radiación de manera considerable. Siempre que el equipo disponga de esa función, para tomar ortopantomografías el tamaño del campo debe restringirse a la zona en la que se necesita hacer el diagnóstico. 
• Siempre que sea posible, deben utilizarse configuraciones para pacientes pediátricos al hacer estudios a niños. Si no se cuenta con esas configuraciones, los valores de exposición (por ejemplo, los valores de kV, mA y la duración de la exposición) deben ajustarse adecuadamente. Como resultado, las dosis de radiación que se aplican a los pacientes pueden disminuir en un 50 % o más (Lecomber y cols.1993). 
• La incorporación de filtros en cuña en los equipos de cefalometría reduce la exposición de los tejidos blandos del perfil facial a la radiación y permite obtener imágenes de calidad óptima, mientras que la colimación asimétrica permite restringir la exposición a la zona de interés clínico. 
• Para hacer ortopantomografías y cefalometrías ordinarias deben utilizarse exclusivamente las combinaciones de pantalla y película más rápidas (por lo menos de 400), que sean compatibles con las exigencias de las imágenes que se precisan. Obsérvese que el espectro de las pantallas intensificadoras debe coincidir con el de las películas, por ejemplo, si la pantalla emite luz en la zona verde del espectro debe utilizarse una película sensible a la luz verde. Además, el estado físico de las pantallas se deteriora con el tiempo, por lo que es fundamental que se hagan labores de seguimiento y que se sustituyan las pantallas dañadas. 
• Se recomienda no utilizar receptores de fósforo fotoestimulables debido a que con ellos se obtienen imágenes de menor calidad (Benediktsdottir y cols. 2003)

En el caso de los equipos para hacer TAC dental de haz cónico:

• El campo de visión debe ajustarse en función de la indicación clínica y debe asegurarse que la región de interés se abarque con un margen de error razonable sin exponer las zonas que no son indispensables para hacer el diagnóstico (EC, 2012).
• Los equipos para hacer TAC de haz cónico deben cuando menos proporcionar una opción para definir un campo de visión pequeño (que no rebase los 6x6 cm), pero no es necesario que proporcionen la opción de definir campos de visión grandes.
• Los parámetros de exposición (los valores de kV y mAs) deben optimizarse en función de cada aplicación clínica y para cada paciente. Específicamente, debe contarse con configuraciones para definir valores de mA elevados, medios y bajos con el fin de optimizar los estudios de pacientes con cabezas de distintos tamaños.
• Por lo que respecta a la duración de los estudios y la exposición, debe contarse con una opción para hacer estudios rápidos (duración de 10 segundos o menos, independientemente del tiempo de exposición) para los pacientes que podrían moverse durante el estudio (por ejemplo, los niños pequeños).
• Los usuarios deben saber que el tamaño de los vóxeles es uno de los muchos factores que determinan la nitidez de las imágenes, y no deben hacerse comparaciones entre los equipos sobre la base de esa variable. A pesar de que los vóxeles de menor tamaño no necesariamente aumentan la utilidad diagnóstica (Uzun y cols. 2015, Kamburoğlu y cols. 2015), se recomienda que los equipos para hacer TAC de haz cónico cuenten con una configuración de alta resolución con un tamaño de vóxel menor a 0,2 mm, con el fin de observar de manera adecuada el hueso trabecular (Pauwels y cols. 2015) y otros detalles anatómicos y pequeñas patologías (Kolsuz y cols. 2015, Lukat y cols. 2015).
• El número de proyecciones y los algoritmos de reconstrucción. Algunos sistemas para hacer TAC de haz cónico permiten a los operarios obtener las imágenes a partir de un número reducido de proyecciones básicas. Esas opciones deben utilizarse siempre que la calidad de las imágenes resultantes sea admisible para la situación clínica. 

Al considerar la adquisición de un aparato para hacer TAC de haz cónico, debe comprobarse que el equipo cumpla con las dosis de referencia nacionales para las TAC dentales de haz cónico, si las hubiera.

» ¿De qué manera los receptores de imágenes digitales influyen sobre las dosis de radiación que reciben los pacientes durante las radiografías dentales?

• Para hacer radiografías intrabucales, ortopantomografías y cefalometrías, se utilizan dos tipos de sistemas digitales. En uno se utilizan sensores de imagen basados en dispositivos de carga acoplada y en el otro se utilizan placas de fósforo fotoestimulables.
• La técnica radiográfica de obtención de imágenes digitales debe ajustarse de tal manera que a los pacientes se les aplique la dosis de radiación mínima indispensable para obtener imágenes de la calidad que se necesita para cada tipo de estudio. 
• Las radiografías intrabucales digitales ofrecen la posibilidad de disminuir considerablemente las dosis de radiación que se aplican; en algunos estudios se ha demostrado que, en función de la finalidad diagnóstica, pueden utilizarse valores de exposición menores si la densidad y el contraste se ajustan mediante programas informáticos. Esta es una de las ventajas de las radiografías digitales, ya que la calidad de las imágenes puede optimizarse después de haberlas tomado.
• Aunque las radiografías digitales ofrecen la posibilidad de reducir de manera considerable las dosis de radiación que se aplican a los pacientes, en la práctica pueden conllevar un aumento de las dosis. Esto se debe a diversos motivos, por ejemplo: el uso de imágenes de calidad mayor a la necesaria; el uso de tiempos de exposición demasiado largos; repeticiones de estudios por el personal (por ejemplo, por haber colocado a los pacientes en una posición incorrecta) que no quedaron registradas; y la falta de atención en el uso de la colimación. Además, dado que los sensores son de menor tamaño, puede ser necesario someter a los pacientes a más de una exposición para abarcar la región anatómica objeto de estudio con una sola película ordinaria. 

Optimización de la calidad de las radiografías

Si se expone a un paciente a rayos X para hacer una radiografía y la imagen resultante no tiene la calidad suficiente para utilizarse con fines clínicos, el paciente se ha expuesto a un riesgo sin ningún beneficio. Por consiguiente, una parte fundamental de la protección radiológica es garantizar que se obtienen imágenes de calidad aceptable.

» ¿Cómo puede saberse si las radiografías cumplen con la normativa correspondiente?

Es necesario evaluar el desempeño comparando la calidad de las radiografías que se toman con las disposiciones de las normas reconocidas. En las orientaciones europeas relativas a la protección radiológica en el ámbito de la radiología dental pueden consultarse las normas de calidad para la obtención de imágenes clínicas y las directrices sobre el proceso de verificación. Como mínimo, el objetivo debe ser asegurar que no más del 10 % de las radiografías tengan una calidad inaceptable. En caso de que ese criterio no se cumpla, pueden adoptarse medidas con el fin de reducir la proporción de radiografías de calidad inaceptable, con el fin de que en cada ciclo de auditoría sucesivo la proporción disminuya un 50 %.

» ¿Cómo puede garantizarse la toma de radiografías intrabucales de alta calidad?

Elegir los valores de exposición correctos, cerciorarse de que los pacientes y las fuentes de rayos X se coloquen en la posición exacta (por medio de soportes para películas) y revelar la película con cuidado son medidas que, en conjunto, favorecen el logro de excelentes resultados en el ámbito de la radiografía. En el caso de las radiografías intrabucales, puede utilizarse un instrumento muy sencillo —una imagen de una cuña escalonada— para hacer pruebas con el fin de mantener la alta calidad de las imágenes. Durante la instalación del aparato de rayos X debe obtenerse una radiografía de referencia de la cuña escalonada en la que se utilicen los valores de exposición optimizados para un adulto y un niño. Posteriormente, para comprobar que se mantiene la calidad de las imágenes deben obtenerse nuevas radiografías de la cuña escalonada o de un maniquí mientras el aparato preste servicio a pacientes, las que deben compararse con la radiografía de referencia.

» ¿Cómo puede garantizarse la toma de ortopantomografías de alta calidad?

Debe colocarse al paciente en la posición exacta y la película debe revelarse de manera adecuada. Esos son las dos causas más comunes de la obtención de ortopantomografías de mala calidad. Puede colocarse a los pacientes en la posición exacta si se utilizan correctamente los accesorios de colocación y se recibe la capacitación adecuada. Hay instrumentos para hacer pruebas con el fin de mantener la calidad de las ortopantomografías.

» ¿Cómo puede garantizarse la toma de cefalometrías de alta calidad?

Debe utilizarse un cefalostato y una relación fija entre la fuente de rayos X, el paciente y el receptor de imagen. Esto se consigue mediante un accesorio cefalométrico especialmente diseñado para el equipo de ortopantomografías. En los casos en los que el único sistema disponible para hacer cefalometrías sea un aparato para hacer radiografías dentales, es fundamental asegurarse de que el haz tiene la colimación correcta y que la alineación con el cefalostato es adecuada.

» ¿Cabe esperar que aumente el número de placas que se rechazan al hacer radiografías intrabucales con un receptor de imágenes digitales en lugar de uno de película?

Sí, es algo que podría ocurrir.

Al comenzar a utilizar receptores de imágenes digitales podría aumentar el número de estudios que se repiten, principalmente debido a la colocación incorrecta del tubo de rayos X y al reducido tamaño del receptor de la imagen con respecto a la región de interés. Además, resulta mucho más sencillo repetir estudios cuando se utilizan receptores digitales, y se ha informado de que ello conlleva un aumento en el número de radiografías que se rechazan. Para evitar la duplicación de estudios y disminuir la repetición de tomas debe ponerse sumo cuidado en colocar a los pacientes en la posición correcta mediante soportes para los sensores que tengan un instrumento de orientación del haz y deben controlarse la calidad de las imágenes.

» Si se sospecha que para tomar radiografías intrabucales un equipo aplica dosis de radiación muy altas a los pacientes, ¿hay algo que pueda hacerse para reducir inmediatamente las dosis al tiempo que se obtienen imágenes de buena calidad?

Sí.

Por lo general los modelos más antiguos funcionan con menos de 60 kV, ya sea por su diseño o por el deterioro del cabezal del tubo de rayos X durante su vida útil. Además, los modelos más antiguos suelen tener valores bajos de filtración total. Hay una fuerte relación entre los valores bajos de tensión del tubo (kV) y de filtración con la aplicación de altas dosis de radiación a los pacientes, al igual que el uso de películas de velocidad D, que por lo general se utilizan con aparatos de rayos X más antiguos. Por consiguiente, en espera de la sustitución de los aparatos de rayos X antiguos, se pueden reducir inmediatamente las dosis de radiación adoptando las siguientes medidas:

• Pasar a utilizar películas de velocidad E.
• Incorporar al cabezal del tubo de rayos X una filtración de haz de aluminio complementaria de 1,0 mm, lo más cerca posible de la ventana del haz, con el fin de mejorar la calidad efectiva del haz de rayos X y reducir la tasa de dosis de radiación para que se ajuste al uso de películas de velocidad E. Para poner en práctica esta medida podría ser necesario solicitar la asistencia de personal técnico.
• Seguir utilizando los mismos valores de exposición, a menos que la calidad de las imagen se vea afectada. De ser el caso, debe solicitarse la asistencia de un experto en física médica. En conjunto, las medidas anteriores deben dar como resultado una disminución de las dosis de radiación en un 70 % como mínimo.
• Los procesos deficientes de revelado de las películas pueden repercutir sobre las dosis de radiación que reciben los pacientes al mismo nivel que las variables relacionadas con los aparatos de rayos X, por lo que también debe prestarse especial atención a asegurarse de que todos los aspectos del revelado se efectúen de conformidad con las recomendaciones (véase la publicación de la Comisión Europea titulada European guidelines on radiation protection in dental radiology, RP 136, Luxemburgo, 2004) y de que se apliquen métodos adecuados de garantía de la calidad. 

Si desea obtener información complementaria, sírvase consultar:

•  UNITED NATIONS SCIENTIFIC COMMITTEE ON THE EFFECTS OF ATOMIC RADIATION, Sources and effects of ionizing radiation, UNSCEAR Report Volume 1, New York, USA (2000). 
• European Commission, European Guidelines on Radiation Protection in Dental Radiology, RP 136, Luxembourg (2004). 
• SEDENTEXCT. Radiation Protection; Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Provisional Guidelines (v1.1 May 2009). 
• Espelid, I., Mejàre, I., Weerheijm, K., EAPD., European Association of Paediatric Dentistry guidelines for the use of radiographs in children. European Journal of Paediatric Dentistry 4 (2003) 40-48. 
• Harris, D., Buser, D., Dula, K., Gröndahl, K., Jacobs, R., Lekholm, U., Nakielny, R., van, Steenberghe, D., van, der, Stelt, P., E.A.O. Guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry. Clinical Oral Implants Research 13 (2002) 566-570. 
• Isaacson, K.G., Thom, A.R., Horner, K., Whaites, E., Orthodontic Radiographs. Guidelines for the use of radiographs in orthodontics. British Orthodontic Society: London, (2008). 
• Pendlebury, M.E., Horner, K., Eaton, K.A., (eds). Selection Criteria for Dental Radiography. Faculty of General Dental Practitioners (UK) Royal College of Surgeons of England, London, (2004). 
• Lecomber, A.R., Faulkner, k., Dose reduction in panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol. 22 (1993) 69-73. 
• American Academy on Pediatric Dentistry ad hoc Committee on Pedodontic Radiology: American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on prescribing dental radiographs for infants, children, adolescents, and persons with special health care needs. Pediatric Dentistry 30 (7 Suppl): 236-7 2008. 
• LOOE, H.K. et al., Radiation exposure to children in intraoral dental radiology, Rad. Prot. Dosim. 121 (2006) 461-465. 
• WAGNER et al. Exposure of the pregnant patient to diagnostic radiations: A Guide to Medical Management, 2nd Edition, Publisher: Medical Physics Publishing, Madison, (WI 1997). 
• NATIONAL RADIOLOGICAL PROTECTION BOARD, Radiation exposure of the UK population, Review NRPB R263, Chilton, UK (1993). 
• NATIONAL COMMISSION FOR RADIATION PROTECTION, Implementation of the principle as low as reasonable achievable (ALARA) for medical and dental personnel, NCRP Report 107, NCRP (1990). 
• AUSTRALIAN RADIATION PROTECTION AND NUCLEAR SAFETY AGENCY, Radiation Protection in Dentistry, Code of Practice and Safety Guide, RPS 10, Canberra, Australia (2005).