Los niveles de referencia para diagnóstico (NRD) en el ámbito de la imagenología

Preguntas frecuentes de los profesionales de la salud

» ¿Por qué en el ámbito de la imagenología es necesario contar con niveles de referencia para diagnóstico (NRD)? 
» ¿Qué magnitudes de dosis se utilizan para fijar los NRD?
» ¿De qué manera se utilizan los NRD en los establecimientos de salud? 
» ¿Qué se puede hacer para cada uno de los pacientes? 
» ¿Qué estudios deben contar con NRD?  
» ¿De qué manera debe tenerse en cuenta la talla de los pacientes?
» ¿Cómo debe actuarse ante la ausencia de apoyo nacional o local en materia de NRD (por ejemplo, en el caso de establecimientos pequeños en países con menos recursos)? 
» ¿Qué obstáculos podrían presentarse al comparar las medianas de las dosis características con los NRD publicados?

» ¿Por qué en el ámbito de la imagenología es necesario contar con NRD?

Con el fin de garantizar que las dosis que se administran a los pacientes sean tan bajas como sea razonablemente posible para la finalidad clínica de los estudios y optimizar la protección de los pacientes en el ámbito del radiodiagnóstico, las pruebas diagnósticas de medicina nuclear o los procedimientos intervencionistas guiados por imágenes es necesario aplicar protocolos específicos para cada estudio que se adapten a la edad o la talla de los pacientes, la región de la que se obtendrán las imágenes y las indicaciones clínicas. 

En los estudios sobre los cálculos de dosis de distintas técnicas de diagnóstico por la imagen se ponen de relieve las diferencias considerables entre las dosis que se aplican en algunos establecimientos de salud para el mismo estudio o procedimiento en un grupo de pacientes semejante (por ejemplo, adultos o niños de tallas definidas). Esas observaciones denotan la necesidad de estandarizar las dosis y disminuir la variación sin poner en riesgo la finalidad clínica de los estudios o procedimientos. Los NRD específicos para cada estudio o procedimiento en distintos grupos de pacientes pueden servir de estímulo para supervisar las prácticas y promover mejoras en la protección de los pacientes

» ¿Qué magnitudes de dosis se utilizan para fijar los NRD?

Los NRD deben fijarse en función de las dosis reales que se utilizan para supervisar las prácticas. Esos parámetros de dosis deben poder medirse con facilidad. A continuación se enuncian algunos términos que se utilizan con frecuencia:

• En el caso de las radiografías, se recomienda utilizar el producto kerma en aire-área (PKA) y el kerma en aire en la superficie de entrada (Ka,e) como magnitudes de los NRD;
• En el caso de la fluoroscopia y los procedimientos de radiología intervencionista, se recomienda utilizar el producto kerma en aire-área (PKA) como magnitud principal de los NRD. Se recomienda utilizar el kerma en aire en el punto de referencia a la entrada del paciente (Ka,r), la duración de la fluoroscopia y el número de imágenes obtenidas como magnitudes complementarias útiles para los NRD (un NRD compuesto);
• En el caso de las TAC, se recomienda utilizar el índice de dosis en tomografía computarizada por volumen (CTDIvol) y el producto dosis longitud (DLP) como magnitudes de los NRD;
• En el caso de las mamografías y las tomosíntesis de mama, se recomienda elegir para los NRD una o varias de las magnitudes siguientes (el número estará en función de las prácticas locales): kerma incidente en aire (Ka,i), kerma en aire en la superficie de entrada (Ka,e) o dosis glandular media (DG); 
• En el caso de las radiografías dentales intrabucales, la magnitud recomendada es el kerma incidente en aire (Ka,i) y, en el caso de las radiografías dentales panorámicas, el PKA; 
• En el caso de las pruebas diagnósticas de medicina nuclear, los NRD se fijan en actividad administrada al paciente o en actividad administrada por kilogramo de masa corporal. 

Las magnitudes dosimétricas enunciadas, sus símbolos y las magnitudes muy similares se resumen en el cuadro que figura a continuación:

Cuadro: Magnitudes adecuadas para fijar los NRD

* Debido a que el “kerma en aire” y la “dosis en aire” son numéricamente idénticas en la gama de energía que se utiliza en radiodiagnóstico.

** En la literatura médica también se han utilizado los términos “dosis acumulada”, “kerma de referencia en aire” y “kerma en aire en el punto de referencia”. Si bien se utilizan para aplicar dosis a los pacientes, esas magnitudes no permiten calcular el riesgo de las personas, sino que son indicadores de dosis que caracterizan la exposición a la radiación a efectos de comparación de las prácticas. No tiene utilidad fijar NRD con respecto de otras magnitudes de dosis, tales como la dosis efectiva, que se derivan de las magnitudes de seguimiento que están bien definidas por coeficientes y que podrían variar en función del modelo de dosis específico que se adopte.

» ¿De qué manera se utilizan los NRD en los establecimientos de salud?

En todos los sistemas de obtención de imágenes diagnósticas, las dosis características deben determinarse en magnitudes conexas para cada tipo de estudio o procedimiento (y las indicaciones clínicas asociadas) como las medianas de los valores registrados en muestras representativas de pacientes de determinados grupos (incluidos los adultos y los niños de tallas definidas). 

Aunque anteriormente se recomendaba utilizar la media en lugar de la mediana, las recomendaciones más recientes privilegian las medianas. Las medianas de las dosis deben compararse con los NRD correspondientes. Los protocolos clínicos para hacer determinados estudios o procedimientos deben examinarse si en la comparación queda patente que la dosis característica que se aplica en el establecimiento rebasa el NRD, o si es considerablemente más baja y resulta evidente que las exposiciones no permiten obtener imágenes que tengan utilidad diagnóstica o no tienen la utilidad médica prevista para los pacientes. Las medidas resultantes que se adopten con el fin de mejorar la optimización de la protección y la seguridad suelen dar como resultado una disminución de las dosis características que se utilizan en el establecimiento para los estudios o los procedimientos, aunque podría no ser el caso.

» ¿Qué se puede hacer para cada uno de los pacientes?

ILos distintos procedimientos que se llevan a cabo con equipo de imagenología específico deben optimizarse en función de las actividades clínicas concretas y las dimensiones corporales de los pacientes. En ese proceso de optimización de la individualización, los NRD pueden utilizarse como punto de partida y referencia para comparar (pero no determinar) las dosis que se aplican a las personas con las dosis operativas (los NRD). Los instrumentos de seguimiento automáticos de las dosis podrían facilitar el proceso de optimización. 

» ¿Qué estudios deben contar con NRD?

El objetivo de los NRD es promover la mejora de la protección de los pacientes al hacer posible comparar las prácticas vigentes. Idealmente deberían fijarse NRD nacionales y locales para cada estudio o procedimiento, para cada indicación clínica y para cada grupo de pacientes (por ejemplo, adultos y niños de tallas definidas). Los estudios o los procedimientos que se contemplen deben representar como mínimo los estudios más frecuentes que se llevan a cabo en la región en la que es factible hacer la evaluación de las dosis, y debe darse prioridad a aquellos de los que se derive la mayor dosis de radiación para los pacientes.

Para que sea posible hacer comparaciones útiles entre estudios o procedimientos que de verdad sean parecidos, se hagan con una finalidad parecida y requieran una técnica similar, es crucial proporcionar descripciones detalladas de los estudios o procedimientos, incluidas las indicaciones clínicas (por ejemplo, TAC de abdomen para valorar metástasis hepáticas), en lugar de simplemente utilizar categorías amplias de estudios o procedimientos (por ejemplo, TAC de abdomen). Ello tiene la ventaja de que permite comparar “manzanas con manzanas” en lugar de mezclar frutas. En el caso de las prácticas intervencionistas, debe tenerse en cuenta la complejidad de los procedimientos.

» ¿De qué manera debe tenerse en cuenta la talla de los pacientes?

Los elementos técnicos que se necesitan para llevar a cabo un estudio o procedimiento y la dosis resultante dependen de la talla de los pacientes. Como parte de las prácticas optimizadas, en cada establecimiento de salud deben diseñarse protocolos específicos para cada grupo de pacientes. Por ejemplo, los protocolos para los estudios pediátricos  pueden diseñarse para pacientes agrupados por intervalos de peso o área de corte transversal, y reflejar las modificaciones necesarias en la técnica optimizada. 

» ¿Cómo debe actuarse ante la ausencia de apoyo nacional o local en materia de NRD (por ejemplo, en el caso de establecimientos pequeños en países con menos recursos)?

La prioridad para los establecimientos médicos debe ser calcular la magnitud de las dosis características de radiación que se aplican a los pacientes en función de las prácticas vigentes para el caso de los exámenes más habituales que se efectúen a pacientes adultos, con arreglo a los siguientes pasos:

• Consignar los valores de las magnitudes de las dosis de radiación que figuran en la pantalla para muestras de diez o más pacientes adultos típicos que se sometan a algún procedimiento debido a una indicación clínica ordinaria. Por ejemplo, en el caso de las TAC, puede pensarse en la posibilidad de incluir estudios de cráneo (por ejemplo, para valorar un accidente cerebrovascular agudo), tórax (por ejemplo, para valorar un cáncer de pulmón) y abdomen (por ejemplo, para valorar un síndrome abdominal agudo); 
• Corroborar la exactitud de los valores de las magnitudes de las dosis de radiación que se muestran en pantalla y, de ser necesario, aplicar factores de corrección;
• Calcular para cada tipo de estudio la mediana de los valores de las magnitudes de las dosis (por ejemplo, el CTDIvol y el DLP para las tomografías computarizadas); esos serán los niveles de dosis característicos (pero no los niveles de referencia para diagnóstico locales, que se fijan para un grupo de sistemas de obtención de imágenes o un conjunto de hospitales); 
• Comparar los niveles de dosis característicos (la mediana de los valores) con los niveles de referencia para diagnóstico publicados que se utilizaron para prácticas parecidas si no se cuenta con NRD nacionales o locales, a fin de tener una idea general de la exactitud de los cálculos que hizo y la necesidad de mejorar las técnicas de obtención de imágenes;
• La comparación de niveles de dosis característicos (la mediana de los valores) con NRD no es un método que por sí mismo baste para optimizar la protección. También debe valorarse la calidad de las imágenes que se obtienen o, de manera más general, la información diagnóstica que puede obtenerse de los estudios (incluidos los efectos del tratamiento de postproducción); 
• Utilizar valores menores a los NRD publicados no quiere decir necesariamente que se sigan prácticas adecuadas. Las técnicas de obtención de imágenes siempre deben analizarse para determinar si pueden disminuirse los niveles de dosis de radiación sin afectar a la finalidad clínica del estudio; 
• En caso de que los valores que se utilizan sean mayores que los NRD, es necesario analizar con carácter más urgente si pueden hacerse modificaciones sencillas a la configuración de los sistemas de obtención de imágenes para un estudio con el fin de disminuir los valores de las magnitudes de las dosis de radiación al tiempo que se obtiene la información clínica que se precisa;
• Si una técnica de obtención de imágenes se modifica, los niveles de dosis deben volver a evaluarse para poder efectuar otras comparaciones (véanse los pasos ya enunciados). 

» ¿Qué obstáculos podrían presentarse al comparar las medianas de las dosis características con los NRD publicados?

Los NRD publicados pueden ser útiles para facilitar la comparación de las medianas de los valores de dosis en los establecimientos para el caso de sistemas específicos de obtención de imágenes. Sin embargo, podrían presentarse distintos problemas:

• Los valores publicados de los NRD de otros países (en los que podrían seguirse prácticas diferentes para la obtención de imágenes y utilizarse otros tipos de tecnologías) podrían no ser pertinentes para las circunstancias específicas propias.
• Los tipos de estudios o procedimientos que se enlistan para los NRD publicados (independientemente de que se mencionen con detalle las indicaciones clínicas o no) podrían no ser pertinentes de manera directa para las prácticas propias.
• Los valores de las dosis publicados podrían no haberse obtenido utilizando la misma metodología (por ejemplo, el cálculo de los valores totales o los valores para cada proyección o serie de estudios) o bajo las mismas condiciones normalizadas, por ejemplo, mediante el uso de maniquíes de 16 cm o 32 cm de diámetro para dosimetría de TAC, o podrían haberse expresado en distintas magnitudes o unidades de dosis. 
• Los valores de los NRD publicados podrían no haberse expresado en magnitudes o unidades de dosis distintas. 
• La muestra de pacientes (el número de pacientes y su talla) que figura en el estudio publicado podría ser distinta. 
• Al actualizar los NRD deben tomarse en cuenta los adelantos tecnológicos, por ejemplo, en el caso de las TAC, el tratamiento de postproducción y las técnicas de reconstrucción iterativa. 

Si desea obtener más información, sírvase consultar:

• OIEA. Protección radiológica y seguridad de las fuentes de radiación: Normas básicas internacionales de seguridad, Colección de Normas de Seguridad de OIEA Nº GSR Part 3, OIEA, Viena (2016). 
• Institute of Physics and Engineering in Medicine (IPEM). Guidance on the Establishment and Use of Diagnostic Reference Levels for Medical X-Ray Examinations. IPEM report 88. IPEM, 2004. 
• ICRP. Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging: Review and additional advice. ICRP Supporting Guidance 2. Ann ICRP 2001;31(4); 33-52. 
• IAEA. Dosimetry in Diagnostic Radiology: An International Code of Practice. IAEA, 2007.