ࡱ> g bjbjVV 1r<r<hjj8l|L'h0000 $!&&&&&&&$(X+:&"  ""&00h'%%%"F00&%"&%%%f]&0ػC#M&}&~'0'U&+?%X+]&+]& ""%"""""&&%"""'""""+"""""""""j : ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGIA ATMICA (OIEA) WAGRAMER STRASSE 5, P.O. Box 100, A-1400 VIENNA (AUSTRIA) TELEPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE: http://www-tc.iaea.org  CANDIDATURA PARA CURSOS DE CAPACITACIN Nota: No usar este formulario para solicitar becas o visitas cientficas El Gobierno de FORMTEXT      designa al/a la siguiente candidato/a para el Curso/Taller de capacitacin sobre (indicar ttulo, lugar, fechas y nmero de referencia del curso/taller):  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Mujer  FORMCHECKBOX  VarnFecha de nacimiento: FORMTEXT      Apellidos: FORMTEXT      Lugar de nacimiento: FORMTEXT      (como especificados en pasaporte)Nacionalidad: FORMTEXT      Nombre: FORMTEXT      No. de pasaporte: FORMTEXT      FotografaDireccin postal completa (oficina):Fecha de emisin: FORMTEXT      reciente del/de laNombre de la Institucin:  FORMTEXT      Lugar de emisin: FORMTEXT      candidato/aValidez: FORMTEXT      Calle:  FORMTEXT      No. de telfono (oficina): FORMTEXT      Apartado Postal:  FORMTEXT      Cdigo Postal:  FORMTEXT      No. de telfono (casa): FORMTEXT      Ciudad:  FORMTEXT      No. de fax: FORMTEXT      Regin/Provincia/Distrito:  FORMTEXT      e-mail: FORMTEXT      Pas:  FORMTEXT      Sitio Web: FORMTEXT      Aeropuerto ms cercano a su lugar de residencia: FORMTEXT      No. de telfono en caso de emergencia:  FORMTEXT      ESTUDIOS (comenzar por la enseanza secundaria)Aos de estudioNombre y localidad del Materia de estudioDiploma o ttulodeacentro de enseanza FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      EXPERIENCIA PROFESIONAL RECIENTEAos de servicioNombre y ubicacin delPuesto ocupadoTipo de trabajodeaempleador u organizacin FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      DESCRIPCIN DEL TRABAJOTipo de trabajo realizado por el/la candidato/a durante los tres ltimos aos (andase la lista de eventuales publicaciones del/de la candidato/a)  FORMTEXT       Est el/la candidato/a cubierto por un programa de vigilancia sobre la exposicin ocupacional a radiaciones en su pas?  FORMCHECKBOX  s  FORMCHECKBOX  no  FORMTEXT      El/la candidato/a, ha participado o participar en algn proyecto de cooperacin tcnica realizado con asistencia del OIEA? (Se ruega especificar el proyecto y la naturaleza de la participacin del/de la candidato/a.)  FORMTEXT        PARTICIPACIN PREVIA EN ACTIVIDADES DEL OIEAHa participado el/la candidato/a anteriormente en alguna actividad del OIEA? En caso afirmativo, se ruega especificar la/s actividad/es a continuacin:  FORMTEXT       UTILIDAD PRCTICA DE LA CAPACITACINCmo va a utilizar el Gobierno la capacitacin recibida por el/la candidato/a en el curso/taller?  FORMTEXT       CERTIFICADO DE COMPETENCIA LINGSTICAEn mi calidad de examinador de idiomas, certifico que he examinado al/a la candidato/a y hago constar la siguiente informacin sobre su competencia lingstica:(a) Lengua materna del/de 4  Z \ j k l v w j D F Z \ ^ h j z | " 6 8 : 󚔇zojY h'%Uj h'%CJUjq h'%CJU h'%CJjh'%CJUj h'%Ujh'%UmHnHujh'%U h'%CJ h'%5CJ h'%5CJ h'%5CJh'%5CJOJQJ h'%5h'%jh'%U+4n Z [ \ k u2kd$$Ifl&/'   4 laHkdw$$Ifl0U%Mt!n4 la $$Ifa$$If k   l n p r t v 2kd_ $$Ifl&/'  4 laEkdy$$Ifl0&-    4 la$Ifv x z H J $Ifmkd $$Ifl[\& * 4 la: D F b d x z | $ B D X Z \ f h ~ Tz|jAh'%Ujh'%U h'%5jh'%U h'%H*jnh'%Uj4h'%U h'%CJj h'%Uj h'%Uh'%jh'%Ujh'%UmHnHu6J L N zzzzz$If~kd $$IflrZ& F i 4 la & ( j l zzzzz$If~kdY $$IflrZ& F i 4 lal n p zzzzq $$Ifa$$If~kd$$IflrZ& F i 4 la  VXzzzzq $$Ifa$$If~kd,$$IflrZ& F i 4 la*,vzzzzq $$Ifa$$If~kdf$$IflrZ& F i 4 la&(NPdfhrt BDXZ\fh24HJLVXrtjyh'%Ujh'%Ujh'%Uj~h'%U h'%H*jh'%Ujh'%Ujh'%Uh'%jh'%UmHnHujh'%U:zzzzz$If~kd$$IflrZ& F i 4 la jlzzzzz$If~kdC$$IflrZ& F i 4 lalnpZ\zzzzzz$If~kd$$IflrZ& F i 4 la\^`mggggg$Ifkd$$Iflֈ# Z&   i 4 lat.02<>PRfhjtvRThjlvx~j[h'%U h'%5CJj<h'%U h'%5jh'%Ujh'%Uj]h'%Uj"h'%U h'%H*jh'%UmHnHujh'%Ujh'%Uh'%5@Bxzzzz$If~kd$$IflrZ& F i 4 laxz|$Ifkkd$$Ifl\& F 4 la<z|$Ifkkd$$Ifl\& F 4 laV,.BDFPRVXlnpz|$&*,@j#h'%Uj"h'%Uj6"h'%Uj!h'%Ujv!h'%Uj!h'%U h'%5jh'%UmHnHujh'%Ujh'%Uh'%6XZ2kd$$Ifl&/'   4 la$Ifkkd$$Ifl\& F 4 laXZz&Ukkd|$$Ifl\ @u&< p 5 N 4 la $$Ifa$4kd)$$Ifl&/'   4 la &(*,TV~z~kd- $$Iflr @u&] p 5 N 4 la$If (*Rzzzzzzz$If~kd"$$Iflr @u&] p 5 N 4 la@BDNPRThjlvxz|  468BDFH\^`jlnpڹڮڣژڍj'h'%UjL'h'%Uj&h'%Uj&h'%UjQ%h'%Uj$h'%Uj$h'%Uh'%jh'%UmHnHujh'%Uj1$h'%U7Fnzzzzzz$If~kd%$$Iflr @u&] p 5 N 4 lap$&(*>@BLNPRfhjtvz|jY.h'%Uj-h'%Uj,h'%Uj^,h'%Uj+h'%Uj+h'%Uj>+h'%U h'%5jh'%UmHnHujh'%Uj (h'%Uh'%6,JjzG>>>> $$Ifa$2kdG)$$Ifl&/'   4 la$If~kdl($$Iflr @u&] p 5 N 4 lajlrv$If $$Ifa$kkd)$$Ifl\ @u&<  p 5 N 4 la(Pxzzzzzz$If~kdU*$$Iflr @u&] p 5 N 4 laxzDzzzzzz$If~kd-$$Iflr @u&] p 5 N 4 la  246@BFt"02步曕{j82h'%CJUj1h'%CJU h'%CJjh'%CJUh'%mH sH h'%mH sH j1h'%U h'%5jy/h'%Uj/h'%Uj.h'%Uh'%jh'%Ujh'%UmHnHu0DFvxzGzzz2kd0$$Ifl&/'   4 la$If~kd/$$Iflr @u&] p 5 N 4 laXZ8:<ZR$$If4kd3$$Ifl&/'    4 la4kd 3$$IflX&/'    4 la$If4kdq1$$Ifl@&/'  4 la 2FHJTVT&(*46> B!F!H!" 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FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      FechaNombre (en letras de imprenta) y firma del mdico que efectu el reconocimientoDECLARACIN DEL GOBIERNO El Gobierno de . FORMTEXT      ........................................ declara y asegura que: Todas las informaciones facilitadas en este formulario son completas y exactas; Si la competencia lingstica del/de la candidato/a resulta insuficiente o su estado de salud no corresponde al informe del mdico examinador, el Gobierno proponente asumir la responsabilidad de las consecuencias y los costos derivados de ello; Ha tomado nota de que la organizacin u organizaciones patrocinadoras, el pas o pases invitantes y la institucin o instituciones de estudio declinan toda responsabilidad en cuanto al pago de gastos o indemnizaciones por daos o prdida de bienes personales de los participantes o por enfermedad, lesin, incapacidad o fallecimiento de cualquier participante durante el viaje de ida o de vuelta o durante su asistencia al curso o taller, y que el Gobierno proponente asume la responsabilidad de cubrir estos riesgos; Se le reservar al/a la candidato/a, durante su ausencia, el puesto que ocupe, y se le seguirn abonando, durante el perodo que abarque el curso/taller, su sueldo y los subsidios correspondientes para que pueda atender a sus obligaciones financieras en su pas; El/la candidato/a seleccionado/a se comportar de acuerdo con su condicin de participante y se abstendr de tomar parte en actividades polticas y comerciales; El Gobierno no tiene conocimiento de ningn hecho respecto a la rectitud o carcter del/de la candidato/a que impida que se le permita el acceso a instalaciones nucleares.  FORMTEXT       FORMTEXT      FechaNombre, cargo (en letras de imprenta) y firma del funcionario autorizado por el Gobierno para extender esta declaracin     TC-3 S/Rev.4 (Mar. 01) Old forms (TA-3S, TA-3S/Rev.1-3) should be discarded and not used. :nDnFnJnLnrntnnnnnnnnnnnnnnnnnnzo|oooooooooooooo p p(p*p,pPpRpnppprppppܺܯܺܤܺܙܺ܎ܺ܃ܺj=h'%Uj_<h'%Uj;h'%Ujw;h'%Uj;h'%Ujh'%Uj8h'%CJUj7h'%CJUh'% h'%CJjh'%CJUjh'%CJUmHnHu3JnLnrnnnnnnnGXkd%8$$IflF/ &      4 la$IfXkd>7$$IflF/ &      4 lannnnnnooG>> $$Ifa$Xkd9$$IflF/ &      4 la$IfXkd 9$$IflF/ &      4 lao$o6oNoPozooo p:pwqqqq$If~kd:$$IflrO& 2 4 la $$Ifa$ :ph'%Uh'%jh'%Uj2>h'%U0(q*q,qpqqqr@rBrDrlrnrrzG>>zz $$Ifa$2kd8C$$Ifl&/'  4 la$If~kdOB$$IflrO& 2 4 larrrrrs$If $$Ifa$kkdGD$$Ifl\& & 4 lasss@sfuuGEkdE$$Ifl0b&  a  4 la$IfkkdD$$Ifl\& & 4 lass:s@sdufuhu|u~uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuvvvvvvww www*,.8:@>@B h'%CJjJh'%UjWJh'%UjIh'%UjQGh'%UjFh'%Ujh'%UmHnHuj>Fh'%Ujh'%U h'%CJ h'%5h'%:uuuuuuuuuuOkkdG$$Ifl\& & 4 la $$Ifa$$If4kdF$$Ifl&/'  4 la uvvvvvvG9$If^`Ekd!I$$Ifl0b&  a  4 lakkdTH$$Ifl\& & 4 la$Ifvww8x:x&z(z6~8~FH2kdJ$$Ifl&/'  4 la & F(($If & Fh$If^h` & F$If$If$If^`<>@LN>kkdK$$Ifl\&       4 la$If $$Ifa$ >@BFHLNRTXZkkdK$$Ifl\&       4 laBDHJNPTVZ  h'%CJ h'%CJh'%jh'%U /0&P . 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