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ANTES DE FIRMAR, TENGA A BIEN CERCIORARSE DE QUE SE HAYAN CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS. UN FORMULARIO COMPLETO PUEDE TRAMITARSE MS RPIDAMENTE QUE UNO INCOMPLETO. Los formularios del OIEA para solicitud de visitas cientficas deben presentarse al Organismo por va gubernamental y se otorga prioridad a las solicitudes asociadas con proyectos que benefician directamente a los Estados Miembros. Notas Los requisitos para la concesin de una visita cientfica son: que el candidato haya trabajado al menos cinco aos en el campo en que se solicita la visita, y que tenga un puesto directivo o de consultor apropiado; la duracin mxima de la visita no debera exceder de dos semanas; los prrafos 6 y 8 deben rellenarse en ingls. Si se solicita una visita a un pas de estudio de habla espaola o francesa, el candidato debe suministrar una traduccin adicional en el idioma respectivo.  ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA (OIEA) WAGRAMER STRASSE 5, P.O. Box 100, A-1400 VIENNA (AUSTRIA) TELEPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE: http://www-tc.iaea.org  SOLICITUD DE VISITA CIENTFICA Nota: Este formulario no puede utilizarse para presentar una solicitud de curso de capacitacin ni de beca. Si la capacitacin propuesta se relaciona con un proyecto del OIEA, indique el cdigo:  FORMTEXT    /  FORMTEXT  /  FORMTEXT     y ttulo:  FORMTEXT      DATOS PERSONALES FORMCHECKBOX  Sexo femenino  FORMCHECKBOX  Sexo masculinoFecha de nacimiento: FORMTEXT      Apellido: FORMTEXT      Lugar de nacimiento: FORMTEXT      Fotografa(como figura en su pasaporte)Nacionalidad: FORMTEXT      reciente del Nombre: FORMTEXT      Pasaporte Nm.: FORMTEXT      candidatoDireccin postal completa (oficina):Fecha de expedicin: FORMTEXT      Nombre de la inst.:  FORMTEXT      Lugar de expedicin: FORMTEXT      Vlido hasta el: FORMTEXT      Calle:  FORMTEXT      Telfono (oficina): FORMTEXT      Casilla Postal:  FORMTEXT      Cdigo postal:  FORMTEXT      Telfono (domicilio particular): FORMTEXT      Ciudad:  FORMTEXT      Fax: FORMTEXT      Regin/Distrito:  FORMTEXT      Correo electrnico: FORMTEXT      Pas:  FORMTEXT      Pgina de la Web:  FORMTEXT      Aeropuerto/ciudad ms cercana a su residencia:  FORMTEXT       Telfono en caso de emergencia:  FORMTEXT      DIRECCIN PRIVADAESTUDIOS (comenzar con el primer ttulo universitario) FORMTEXT      Aos de estudioNombre y lugar de la institucinEsfera de estudio y Diploma o ttulodea FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Lo leeLo escribeLo hablaLo comprende Lengua materna:  FORMTEXT       Otros idiomasbiencon cierta facilidadcon difi-cultadbiencon cierta facilidadcon difi-cultadbiencon cierta facilidadcon difi-cultadbiencon cierta facilidadcon difi-cultad FORMTEXT       FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT       FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT       FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT     EXPERIENCIA LABORAL RECIENTEAos de servicioNombre y direccin del empleador/la organizacinTtulo del puestoTipo de trabajodea FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      DESCRIPCIN DEL TRABAJODescriba en detalle (en 200 palabras) la labor que ha estado realizando durante los ltimos 3 aos. (Srvase adjuntar una lista de las obras o artculos que haya publicado).  FORMTEXT        PARTICIPACIN PREVIA EN ACTIVIDADES DEL OIEA:Ha participado previamente en actividades del OIEA? En caso afirmativo, srvase indicar a continuacin cada actividad:  FORMTEXT       OBJETIVOS PRINCIPALES PERSEGUIDOS CON LA CAPACITACIN PROPUESTADescriba en 200 palabras como mnimo el programa detallado de capacitacin que necesita:  FORMTEXT       b) Si la visita cientfica est vinculada a un proyecto de cooperacin tcnica, describa en 200 palabras como mnimo las funciones previstas por el supervisor o la contraparte del proyecto una vez que el candidato regrese a su pas, y de qu manera la capacitacin contribuir a que se alcancen los objetivos del proyecto:  FORMTEXT      PAS(ES) DE ESTUDIOIndique el pas o los pases que deseara visitar. El Organismo se reserva el derecho de seleccionar el pas adecuado para proporcionarle la capacitacin:  FORMTEXT       b) Si conoce el pas o los pases que ha escogido, indique la institucin o las instituciones que deseara vi34 m n o | } ~  V l H [ ȹ~r~r~rd~UrUrUrhVi56OJQJmH sH hVi0JOJQJmH sH hViOJQJmH sH hVi5OJQJmH sH hVi5OJQJhJ;hVi5OJQJmH sH hViCJmH sH hJ;hVimH sH hVi5CJOJQJmH sH hVi5CJOJQJhVi5CJOJQJhJ;hVi5mH sH hVi5mH sH hVijhViU4j m n o } u2kd$$Ifl&/'   4 laHkdw$$Ifl0%M"4 la $$Ifa$$If } ~  2 3 c d P Q $ 6$If^`6a$$ 6$If^`6a$ $ $Ifa$ $$Ifa$$If2kd($$Ifl&/'  4 laQ V l ' ( $ & F J ex<$If^e`a$gdJ;$ & Fex<$If^e`a$gdJ; $$Ifa$ $$Ifa$$ 6$If^`6a$ $ $Ifa$ ,2 ̽vk]VH]9hVi5CJOJQJmH sH jhViCJUmH sH  hJ;hVihJ;hVi5CJOJQJhVi5CJOJQJhVi5mH sH hVimH sH jhViUmH sH hJ;hVimH sH hJ;hVi5OJQJmH sH hJ;hViOJQJmH sH hJ;56OJQJmH sH hVi56OJQJmH sH hVi5OJQJmH sH hViOJQJmH sH hJ;OJQJmH sH  Dx $$Ifa$$If4kd$$Ifl*&/'   4 la$ J $Ifa$gdJ;$ & F J h$If^h`a$ smm$If7kd$$Ifl&3'   3'4 la $$Ifa$Jkd]$$Ifl0%M!3'64 laDXZnprxz~ҫҀk_P_jhViUmH sH jhViUmH sH )jhViCJOJQJUmH sH )jZhViCJOJQJUmH sH *jhViCJOJQJUmHnHsH u)jhViCJOJQJUmH sH #jhViCJOJQJUmH sH hViCJOJQJmH sH hViCJOJQJmH sH hVimH sH hViCJmH sH &02NPR 68LNPZ\ŻŻŻŻ܊{lbhViCJmH sH jhViUmH sH jhViUmH sH jwhViUmH sH !jhViCJUmH sH !jhViCJUmH sH hViCJmH sH jhViCJUmH sH hVi5mH sH hVimH sH jhViUmH sH jhViUmHnHsH u&&(*,.0Drkd$$Ifl[\ Vw&  !P 3'4 la$If & F$If7kd}$$Ifl&3'    3'4 la0 "$^`ul $$Ifa$kd$$Iflrwn &  Y 3'4 la$If Jf{uuuul $$Ifa$$Ifkdw$$Iflrwn &  Y 3'4 la"$8:<FHxzJtv 468BDpryjhViUmH sH j_hViUmH sH j%hViUmH sH hVi5mH sH jhViUmH sH jhViUmH sH jhViUmHnHsH ujRhViUmH sH jhViUmH sH hVimH sH /fhj{uuuul $$Ifa$$Ifkd$$Iflrwn &  Y 3'4 laJL{uuuul $$Ifa$$IfkdJ$$Iflrwn &  Y 3'4 laFH{uuuul $$Ifa$$Ifkd$$Iflrwn &  Y 3'4 laHJLNP{uuuul $$Ifa$$Ifkd$$Iflrwn &  Y 3'4 la"$NPdfhrt$&@BV̮̟̽̐̆wj hViUmH sH hViCJmH sH j7 hViUmH sH jhViUmH sH jhViUmH sH j<hViUmH sH hVimH sH jhViUmHnHsH ujhViUmH sH jhViUmH sH ,&({uuuul $$Ifa$$Ifkda$$Iflrwn &  Y 3'4 la(*,v(*{uuuuuu$Ifkd$$Iflrwn &  Y 3'4 la*,.hjhbbbb$Ifkd $$Iflֈwn &    Y 3'4 laVXZdfrt(*,68JL`bdnpr̮̟̽̐xmhVi5CJmH sH jM%hViUmH sH hVi5mH sH j$hViUmH sH j#hViUmH sH jn#hViUmH sH jO"hViUmH sH hVimH sH jhViUmHnHsH ujhViUmH sH j!hViUmH sH *:$Ifpkd"$$Ifl\w& 7 3'4 la:<>rt$Ifpkd.$$$Ifl\w& 7 3'4 laJLN$Ifpkd%$$Ifl\w& 7 3'4 la"$8:<FHJNPRThjlvxz(xm^WLhVi5CJmH sH  hVi5CJj(hViUmH sH hJ;hVimH sH hJ;hVi5mH sH hVi5hVi5mH sH jhViUmHnHsH uj&hViUmH sH jhViUmH sH hVimH sH "jhViCJUmHnHsH u!jm&hViCJUmH sH jhViCJUmH sH hViCJmH sH =3 & F$IfJkd'$$Ifl0. &  3'4 la$Ifpkd.'$$Ifl\w& 7 3'4 laPRz( $$Ifa$$IfLkdX($$Ifl0 &   '   3'4 la & F$If(*,268:||| $$Ifa$$Ifskd')$$Ifk4\ +&`   3'4 kaf4(*,026>@TVXbdfh|~   "$.024Hҹڮҹڣҹژҹڍҹڂҹj-hViUjX-hViUj3,hViUj+hViUjs+hViUjhViUmHnHuj+hViUjhViUhVihVimH sH hJ;hVimH sH hJ;hVi5CJmH sH 2:<>fxrrrrr$Ifkd*$$Ifk4r x+&    3'4 kaf4 2Zxrrrrr$Ifkd,$$Ifk4r x+&       3'4 kaf4HJLVXZ\prt~,.BDFPRp ƼpbXhViCJmH sH jhViCJUmH sH !jb4hViCJUmH sH hViCJmH sH "jhViCJUmHnHsH u!j0hViCJUmH sH jhViCJUmH sH hViCJmH sH hVi5mH sH jx.hViUhVijhViUmHnHujhViUj.hViU xneeeee $$Ifa$ & F$Ifkd.$$Ifk4r x+&           3'4 kaf4 TpzyssjYHHH$g$If]^ga$$$If]^a$ $$Ifa$$Ifkd/$$IfkrNA&  2  q   3'4 ka"Llv 6 \ !@!f!!!!Ff$: $$Ifa$$IfFf,2$$If]^a$$g$If]^ga$      & ( * 2 4 6 8 L N P X Z \ ^ r t v ~ ijĢđĀo!j6hViCJUmH sH !j*6hViCJUmH sH !j5hViCJUmH sH !jv5hViCJUmH sH !j5hViCJUmH sH hViCJmH sH "jhViCJUmHnHsH ujhViCJUmH sH !j4hViCJUmH sH * ! 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De ser posible, indique tambin el nombre de la persona, o personas, bajo cuya direccin deseara trabajar:  FORMTEXT       Indique cunto tiempo podra dedicar a la visita y en qu poca estara disponible para realizarla (se ruega tener presente que el proceso desde la presentacin de la solicitud hasta la finalizacin de las disposiciones pertinentes puede durar varios meses). Indique en qu poca no estara disponible:  FORMTEXT       CERTIFICADO MDICOPor la presente certifico, como doctor en medicina calificado, que he examinado al candidato mencionado ms arriba y que ste se encuentra en buen estado de salud, no tiene enfermedades infecciosas, y est en condiciones, fsica y mentalmente, de llevar a cabo todas las tareas pertinentes fuera de su pas.  FORMTEXT        Fecha Nombre (en letra de imprenta) y firma del mdico que ha efectuado el reconocimiento Por la presente certifico que mis declaraciones en respuesta a las preguntas anteriores son exactas y completas. Si se me selecciona para una visita cientfica, me comprometo a: a) comportarme en todo momento como corresponde a mi condicin de visitante cientfico del OIEA; b) dedicar todo mi tiempo, durante el perodo de la visita cientfica, conforme me indiquen la entidad supervisora en el pas de estudio y el OIEA; c) abstenerme de intervenir en actividades polticas y comerciales; d) presentar informes de acuerdo con las disposiciones correspondientes del OIEA; e) regresar a mi pas al terminar la visita y a trabajar en l, durante dos aos por lo menos, en la esfera de los usos pacficos de la energa atmica; f) no aceptar otra remuneracin que el subsidio de viaje y el sueldo pagado por el Gobierno o la institucin de mi pas, y a no prestar servicios a cambio de pago u otra forma de remuneracin; g) informar al OIEA siempre que haya cambios en mi situacin o disponibilidad que puedan afectar a las condiciones de mi visita cientfica del OIEA. ANTES DE FIRMAR TENGA A BIEN CERCIORARSE DE QUE SE HAYAN CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS  FORMTEXT       Fecha Firma del candidato  FORMTEXT       Fecha Firma del supervisor  El Gobierno de  FORMTEXT       tiene pleno conocimiento de los principios y normas que rigen la adjudicacin de visitas cientficas del OIEA y propone al siguiente candidato (apellidos y nombre):  FORMTEXT       para una visita cientfica en (indicar los temas):  FORMTEXT       y, a la luz de las respuestas del candidato a las preguntas antes mencionadas, certifica que: a) toda la informacin facilitada por el candidato es completa y exacta; b) al final del perodo de la visita, se ofrecer al candidato un puesto adecuado para que trabaje en su pas, por lo menos durante dos aos, en la esfera de los usos pacficos de la energa atmica; c) si el candidato tiene ya un empleo, se le seguir pagando el sueldo durante el tiempo que dure la visita; d) se abonarn al candidato todos los gastos relacionados con su pasaporte, visado, reconocimiento mdico y otros gastos imprevistos; e) el Gobierno se har cargo, durante el tiempo de duracin de la visita, de todos los gastos mdicos que se produzcan por enfermedad o lesin y que no estn cubiertos por un seguro; f) el Gobierno no tiene conocimiento de ningn hecho relacionado con la fiabilidad o el carcter del candidato que pudiera constituir un impedimento para que se le diera acceso a instalaciones o instituciones nucleares en que se utilizan radiaciones ionizantes.  FORMTEXT       Fecha Firma del funcionario del Gobierno que extiende el certificado  FORMTEXT       Nombre y ttulo del funcionario (escrito a mquina o a mano en letra de imprenta)      PAGE 3 TC-2 SV S/Rev.7 (Sep 08) Pgina PAGE 1 Pgina 2 Pgina 3 Ƨȧ0XZi\\S $$Ifa$ $e$If^ea$9kdZ$$Ifl&3'   3'4 la$ & F $Ifa$9kdHZ$$Ifl&3'  3'4 la$h$If^h`a$Z\~BD|k]LL$$If^`a$e$If^e`$ & F$If]a$$If9kd[$$Ifl,&3'   3'4 la $$Ifa$9kdj[$$IflW&3'  3'4 laDlnаҰTV24Դִ0vx $If^ $$Ifa$$$If^`a$hj~  ",.z|$&(24·ķƷзҷLNbdfprtxj]^hViUmH sH j]hViUmH sH j]hViUmH sH j:]hViUmH sH hViCJmH sH j~\hViUmH sH jhViUmHnHsH uj\hViUmH sH jhViUmH sH hVimH sH /xz|µ6Է& lllll$<<$If^`a$$$If^`a$$e$If^e`a$e$If^e` & F($If($If9kd\$$Ifkp&3'   3'4 ka tHJLNRTXZ^`df9kd_$$Ifk &3'   3'4 ka$If$<<$If^`a$tvNPTVZ\`bfhtvxz|yqe]ehVi0J@jhVi0J@UhVi@CJ hViCJhJ;hVimH sH hJ;CJmH sH hJ;hViCJmH sH hVihVi0JmHnHu hVi0JjhVi0JUhcjhcUjhViUmHnHsH uj^hViUmH sH hVimH sH jhViUmH sH #f|~ $a$h]h&`#$ ǿhVimH sH hc hVi0JhVi5CJOJQJhVi hViCJjhVi0J@UhJ;0J@mHnHu<00 P&P . 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