ࡱ> g @bjbjVV r<r<;*O$((4h\LW2dZ!#$ 1 1 1 1 1 1 1$36:01O%K!^!O%O%01((a2(((O%(l 1(O% 1((.,00`%"R0,0'20W2~0,6&,6X060LO%O%(O%O%O%O%O%0101=(^O%O%O%W2O%O%O%O%6O%O%O%O%O%O%O%O%O% :  AGENCE INTERNATIONALE DE L(NERGIE ATOMIQUE (AIEA) WAGRAMER STRASSE 5, PO Box 100, 1400 VIENNA (AUSTRIA) TELEPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE: http://tc.iaea.org  DEMANDE DE VOYAGE DTUDE Note : Ce formulaire ne peut pas tre utilis pour une demande de stage ou de bourse. INSTRUCTIONS LIRE ATTENTIVEMENT Pour chaque candidat propos, envoyer lAgence deux exemplaires du prsent questionnaire dment rempli la machine ou la main et lencre, en caractres dimprimerie. Sections 1-9 : remplir par le candidat. Section 10: remplir par un mdecin agr. Section 11 : remplir par le candidat et son suprieur hirarchique. Section 12 : remplir par le fonctionnaire dsign par le gouvernement pour tablir le certificat. AVANT DE SIGNER, ASSUREZ-VOUS QUE VOUS AVEZ BIEN RPONDU TOUTES LES QUESTIONS. LES DEMANDES DMENT REMPLIES PEUVENT TRE INSTRUITES PLUS RAPIDEMENT QUE LES DEMANDES INCOMPLTES. Les formulaires de demande de voyage dtude de lAIEA doivent tre adresss lAgence par lintermdiaire des autorits gouvernementales et la priorit sera donne aux demandes associes des projets bnficiant directement aux tats Membres. Notes Pour que votre candidature un voyage dtude soit retenue : vous devez avoir travaill au moins cinq ans dans le domaine pour lequel le voyage dtude est demand et occuper un poste de conseil ou de gestion appropri; la dure du voyage dtude ne devra pas excder deux semaines; les paragraphes 6 et 8 devront tre complts en anglais. Si vous tes amen effectuer un voyage dans un pays daccueil francophone ou hispanophone, il vous sera demand de fournir une traduction supplmentaire dans la langue correspondante.  AGENCE INTERNATIONALE DE LNERGIE ATOMIQUE (AIEA) WAGRAMER STRASSE 5, P.O. Box 100, A-1400 VIENNA (AUSTRIA) TLPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE: http://www-tc.iaea.org  DEMANDE DE VOYAGE D TUDE Note : Ce formulaire ne peut pas tre utilis pour une demande de stage ou une bourse. Si la formation demande est lie un projet, prire d indiquer l indicatif AIEA de ce projet:  FORMTEXT    /  FORMTEXT  /  FORMTEXT     et son intitul:  FORMTEXT      RENSEIGNEMENTS PERSONNELS FORMCHECKBOX  Fminin  FORMCHECKBOX  MasculinDate de naissance : FORMTEXT      Nom de famille : FORMTEXT      Lieu de naissance : FORMTEXT      (tel qu il apparat sur votre passeport)Nationalit : FORMTEXT      Prnom : FORMTEXT      Numro du passeport : FORMTEXT      PhotographieAdresse postale complte (bureau) :Date de dlivrance : FORMTEXT      rcenteNom de l tablissement :  FORMTEXT      Lieu de dlivrance :  FORMTEXT      du candidatDate d expiration : FORMTEXT      Rue :  FORMTEXT      Tlphone (bureau) : FORMTEXT      Bote postale :  FORMTEXT      Code postal :  FORMTEXT      Tlphone (domicile) : FORMTEXT      Ville :  FORMTEXT      Tlcopie : FORMTEXT      Rgion/Dpartement :  FORMTEXT      Ml. : FORMTEXT      Pays :  FORMTEXT      Page web :  FORMTEXT      Aroport/ville le/la plus proche de votre rsidence:  FORMTEXT      Tlphone en cas d urgence :  FORMTEXT      ADRESSE PERSONNELLETUDES (en commenant par le premier diplme universitaire) FORMTEXT      Annes d tudesNom et adresse de l tablissementMatires tudies et Titre ou diplmede FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      LANGUES TRANGRESLisez-vouscrivez-vousParlez-vousComprenez-vous Langue maternelle: FORMTEXT       Autres languesBienAssez bienDiffici-lementBienAssez bienDiffici-lementBienAssez bienDiffici-lementBienAssez bienDiffici-lement FORMTEXT       FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT       FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT       FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT      FORMTEXT     TATS DE SERVICE RCENTSAnnes de serviceNom et adresse de l employeur/l organisationIntitul du posteTchesde FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      DESCRIPTION DE VOS ACTIVITSDonnez une description dtaille (en 200 mots) des activits que vous avez menes au cours des trois dernires annes (Veuillez joindre une liste de tous travaux publis)  FORMTEXT         PARTICIPATION ANTRIEURE UNE ACTIVIT DE L AIEA : Avez-vous dj pris part une activit de l AIEA ? Si oui, veuillez numrer chaque activit ci-dessous :  FORMTEXT       OBJECTIFS PRINCIPAUX QUE LA FORMATION DEMANDE DEVRAIT PERMETTRE D ATTEINDREDonnez une description dtaille (au moins 200 mots) du programme de formation que vous dsirez suivre :  FORMTEXT       b) Si le voyage d tude est li un projet de co-opration technique, donnez une description dtaille (au moins 200 mots) des tches que votre suprieur hirarchique ou le responsable de contrepartie du projet prvoit de vous confier votre retour, et indiquez comment la formation pourra tre utile pour la ralisation des objectifs du projet :  FORMTEXT      PAYS D ACCUEILIndiquez le ou les pays o vous souhaiteriez effectuer ce voyage d tude. L Agence se rserve le droit de choisir le pays appropri o la formation sera dispense.  FORMTEXT       Si vous connaissez dj le ou les pays que vous avez cits, indiquez le ou les tablissements que vous souhaiteriez visiter. Indiquez galement, si vous le connaissez, le nom de toute personne sous la direction de laquelle vous aimeriez travailler.  FORMTEXT       Indiquez le temps que vous pour6S T U a b c z a   _ p ̽}nnn`hN=ACJOJQJmH sH hN=A56OJQJmH sH hN=A0JOJQJmH sH hN=AOJQJmH sH hN=A5OJQJmH sH hN=ACJmH sH hN=A5CJOJQJmH sH hN=A5CJOJQJmH sH hN=A5CJOJQJ jhN=A5mH sH hN=A5mH sH jhN=AUmH sH hN=AmH sH !6lS T U s2kd$$Ifl&/'   4 laHkdw$$Ifl0%M"4 la $$Ifa$$If U b c d y z ' ( ) S P Q R    a  6$If^`6 $If$If2kd($$Ifl&/'  4 la $$Ifa$a  D %R 2kd$$Ifl&/'   4 la & Fx$If d$If$If $$Ifa$$%;V]R BD辭ڞododoUGUjhN=ACJUmH sH hN=A5CJOJQJmH sH hN=A5CJmH sH #h@hN=A5CJOJQJmH sH hN=A5mH sH jhN=AUmH sH hN=AmH sH hN=A5CJOJQJmH sH  hN=A56CJOJQJmH sH hN=A56OJQJmH sH hN=A5OJQJmH sH hN=ACJOJQJmH sH hN=AOJQJmH sH h0OJQJmH sH   D.zm7kd$$Ifl&3'   3'4 la$If $$Ifa$JkdY$$Ifl0~$3'I4 laD   "$*,.LRThjlΣΣyΣm^mjhN=AUmH sH jhN=AUmH sH )jhN=ACJOJQJUmH sH )jVhN=ACJOJQJUmH sH *jhN=ACJOJQJUmHnHsH u)jhN=ACJOJQJUmH sH #jhN=ACJOJQJUmH sH hN=ACJOJQJmH sH hN=AmH sH hN=ACJmH sH lvx|$&(<fh|~(*2ŻŻŻŻ܊{lbhN=ACJmH sH jhN=AUmH sH jhN=AUmH sH jWhN=AUmH sH !jhN=ACJUmH sH !johN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH jhN=ACJUmH sH hN=A5mH sH hN=AmH sH jhN=AUmH sH jhN=AUmHnHsH u&z|>@W_kd$$Ifl[F*& k2 3'    4 la$If & F$If7kdy$$Ifl&3'   3'4 la ,.{uuuuu$Ifkd$$Iflr* &    3'4 la.02{uuuuu$IfkdW$$Iflr* &    3'4 la24HJLVXxZ\prt~2yjhN=AUmH sH j?hN=AUmH sH jhN=AUmH sH hN=A5mH sH jhN=AUmH sH jlhN=AUmH sH jhN=AUmHnHsH uj2hN=AUmH sH jhN=AUmH sH hN=AmH sH /Zt{uuuul $$Ifa$$Ifkd$$Iflr* &    3'4 latvx"{uuuul $$Ifa$$Ifkd*$$Iflr* &    3'4 la"$&{uuuul $$Ifa$$Ifkdd$$Iflr* &    3'4 laDF{uuuul $$Ifa$$Ifkd$$Iflr* &    3'4 la246@BXZnpr|~ @BVXZdf̮̟̽̐́rj!hN=AUmH sH jx hN=AUmH sH j hN=AUmH sH jhN=AUmH sH j|hN=AUmH sH jhN=AUmH sH hN=AmH sH jhN=AUmHnHsH ujhN=AUmH sH jhN=AUmH sH ,FHJ{uuuul $$Ifa$$IfkdA$$Iflr* &    3'4 la"hj{uuuuuu$Ifkd$$Iflr* &    3'4 la>@hbbbbb$Ifkd $$IflֈN* & G    3'4 la,.0:<pr "$8:<FHNܾܯܠ܈ܗyj&hN=AUmH sH je%hN=AUmH sH hN=A5mH sH j%hN=AUmH sH j#hN=AUmH sH j\#hN=AUmH sH j/"hN=AUmH sH hN=AmH sH jhN=AUmH sH jhN=AUmHnHsH u/@BD{uuuuu$Ifkd"$$Iflr* &    3'4 la  J{uuuu$Ifkd$$$Iflr* &    3'4 laJLNF$Ifpkd%$$Ifl\*&  3'4 la 468BDLt *,.0Dȿ쒎{mbmj+hN=AUjhN=AUmHnHujc+hN=AUjhN=AUhN=A hN=A5CJj(hN=AUmH sH h@hN=AmH sH h@hN=A5mH sH hN=A5mH sH  hN=A5jhN=AUmHnHsH uj&hN=AUmH sH jhN=AUmH sH hN=AmH sH $FHJLtPF< & F$If & F$If7kd($$Ifl&3'  3'4 la$IfpkdF'$$Ifl\*&  3'4 la6z $$Ifa$$IfLkdT($$Ifl0 &  '  3'4 la||| $$Ifa$$IfskdM)$$Ifk4\ +&`  { !  3'4 kaf4.V~xrrrrr$IfkdJ*$$Ifk4r x+&  {   3'4 kaf4DFHRTVXlnpz| $JڹڮڣښxjhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH hN=ACJmH sH hN=A5mH sH j/hN=AUj.hN=AUj@.hN=AUj-hN=AUj,hN=AUhN=AjhN=AUmHnHujhN=AUj#,hN=AU-~"xrrrrr$Ifkd,$$Ifk4r x+&  {   3'4 kaf4"$J`zxneeeee $$Ifa$ & F$Ifkd`/$$Ifk4r x+&   {     3'4 kaf4(>\f|{iccccccccc$Ifr$If]^r`kd]0$$Ifkr3 &       3'4 ka    . 0 2 < > @ B V X Z b d f h | ~ ĺĺxgV!jL6hN=ACJUmH sH !j5hN=ACJUmH sH !j5hN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u!j,5hN=ACJUmH sH jhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH hN=ACJmH sH "jhN=ACJUmHnHsH ujhN=ACJUmH sH !jA1hN=ACJUmH sH !  @ f $!J!p!!!!" "2"X"~""""#Ff`; $If^Ff2$If !!!! !"!$!&!:!!F!H!J!L!`!b!d!l!n!p!r!!!!!!ִ֣֒ցp!j8hN=ACJUmH sH !j,8hN=ACJUmH sH !j7hN=ACJUmH sH !jl7hN=ACJUmH sH !j 7hN=ACJUmH sH !j6hN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH jhN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u,!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!""" " " """$"."0"2"4"H"J"L"zhW!j=hN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u!j=hN=ACJUmH sH jhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH !j9hN=ACJUmH sH !jL9hN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u!j8hN=ACJUmH sH jhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH "L"T"V"X"Z"n"p"r"z"|"~"""""""""""""""""""""""## #####,#.#0#8#:#ִ֣֒ցp!j6@hN=ACJUmH sH !j?hN=ACJUmH sH !jv?hN=ACJUmH sH !j?hN=ACJUmH sH !j>hN=ACJUmH sH !jV>hN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH jhN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u,#<#b######$$J$p$$$$%.%T%z%%%%% & & F$IfFf4LFfC $If^$If:#<#>#R#T#V#^#`#b#d#x#z#|###########################$wiwjhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH !jBhN=ACJUmH sH !jAhN=ACJUmH sH !jVAhN=ACJUmH sH !j@hN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u!j@hN=ACJUmH sH jhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH '$$$ $"$$$&$:$<$>$F$H$J$L$`$b$d$l$n$p$r$$$$$$$$$$$$$$ĶxgV!jGhN=ACJUmH sH !j GhN=ACJUmH sH !jFhN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u!j`FhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH jhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH "jhN=ACJUmHnHsH ujhN=ACJUmH sH !jFhN=ACJUmH sH !$$$$$$$$$$$$%%% %% %"%*%,%.%0%D%F%H%P%R%T%V%j%l%n%v%x%z%|%%%%%%%%o!jIhN=ACJUmH sH !j`IhN=ACJUmH sH !jIhN=ACJUmH sH !jHhN=ACJUmH sH !j@HhN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH u!jGhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH jhN=ACJUmH sH +%%%%%%%%%%%%%%% &&&&&' ' '''$'&'('2'4'6'8'L'~n_njPhN=AUmH sH jhN=AUmHnHsH ujaPhN=AUmH sH jhN=AUmH sH hN=AmH sH hN=A5mH sH hN=ACJmH sH !jJhN=ACJUmH sH "jhN=ACJUmHnHsH ujhN=ACJUmH sH !j JhN=ACJUmH sH hN=ACJmH sH  &"&F&&&&&&&MpkdN$$Ifl\3r& ?   3'4 la $$Ifa$7kdjN$$Ifl&3'   3'4 la&&&&&'6'^'''lkdxO$$IflrS3r& ?   3'4 la$If $$Ifa$ L'N'P'Z'\'^'`'t'v'x''''''''''''''''''''''''((((($(&(((*(>(@(B(̮̟̽̐́rj*@**++++++++J,- -4-6-8-B-D-// //0 0 00.0ܵܧܘ܉zjrYhN=AUmH sH jXhN=AUmH sH jWhN=AUmH sH jhN=A5UmH sH jVhN=AUmH sH hN=A5mH sH jThN=AUmH sH hN=AmH sH jhN=AUmH sH jhN=AUmHnHsH u0x(z(|(~(({u=3 & F$If7kdU$$Ifl&3'   3'4 la$IfkdT$$IflrS3r& ?   3'4 la((*8*:*<*>**ywl $ & F$If9kdV$$Ifl( &3'   3'4 la h$If^h e$If^e7kd4V$$Ifl&3'  3'4 la**++++J,L,zG2kdbX$$Ifl&/'   4 la & F dh$If4kdX$$Ifl&/'   4 la$If h$If^h2kdDW$$Ifl&/'  4 laL,-F-H-J-00.0^O & F dh($If4kdY$$Iflp&/'   4 la$If^`4kdY$$Iflp&/'  4 lah$If^h`$If^` & F dh$If.000x1111333pf\ $If^ & F $If2kdZ$$Ifl&/'  4 la$Ifd($If^ & F  ($If^` 2kd3Z$$Ifl&/'  4 la.0x1z11111133333334NR`hԤ *,24HJLVXZ\p}j]hN=AUmH sH j"]hN=AUmH sH hN=A5mH sH j\hN=AUmH sH hN=A6mH sH Uj?[hN=AUmH sH jhN=AUmHnHsH ujZhN=AUmH sH jhN=AUmH sH hN=AmH sH .33Ԥpf & F$If4kd`\$$Ifl&/'  4 la$If d$If^ & F $If^` 4kd[$$Ifl&/'  4 lariez consacrer ce voyage d tude et la priode au cours de laquelle vous seriez en mesure de faire ce voyage (veuillez noter qu il peut s couler plusieurs mois entre l envoi de votre candidature et la finalisation de toutes les formalits). Mentionnez toute priode au cours de laquelle vous ne seriez pas disponible.  FORMTEXT       CERTIFICAT MDICALJe soussign, en ma qualit de mdecin agr, certifie par la prsente, aprs examen du candidat susmentionn, que ce dernier est en bonne sant, exempt de maladies infectieuses et apte physiquement et mentalement assumer, loin de son pays, les tches qui lui seront assignes.  FORMTEXT        FORMTEXT       FORMTEXT      DateNom (en caractres d imprimerie) et signature du mdecin qui a procd l examen Je certifie par la prsente que les dclarations faites par moi en rponse aux questions ci-dessus sont vridiques et compltes. Si ma candidature est retenue pour un voyage d tude, je m engage : me conduire en toutes circonstances d une manire compatible avec ma qualit de bnficiaire d un voyage d tude de l AIEA; consacrer tout mon temps au programme d tude pendant la dure du voyage d tude, conformment aux instructions de l organisme directeur dans le pays d tude et de l AIEA; m abstenir de toute activit politique et commerciale; prsenter les rapports exigs par l AIEA; retourner dans mon pays la fin du voyage d tude et y travailler pendant une priode d au moins deux ans dans le domaine de l utilisation de l nergie nuclaire des fins pacifiques; ne pas accepter d autre rmunration que l allocation de voyage et le salaire qui m est vers par mon gouvernement ou l tablissement qui m emploie et ne faire aucun travail contre paiement sous quelque forme que ce soit; informer l AIEA de tout changement concernant mon statut ou ma disponibilit qui pourra influer sur les modalits du voyage d tude qui m est attribu par l AIEA. AVANT DE SIGNER, ASSUREZ-VOUS QUE VOUS AVEZ BIEN RPONDU TOUTES LES QUESTIONS  FORMTEXT       Date Signature du candidat  FORMTEXT       Date Signature du suprieur hirarchique Le Gouvernement  FORMTEXT       connaissant les principes et les rglements applicables l octroi de voyages d tude par l AIEA, propose la candidature de (nom de famille et prnom(s)) :  FORMTEXT       pour un voyage d tude dans le domaine (prcisez les thmes) :  FORMTEXT       et, aprs avoir pris note des rponses donnes par le candidat aux questions figurant plus haut, donne l assurance : que tous les renseignements fournis par le candidat sont complets et exacts; qu l issue de ce voyage d tude, il sera propos au candidat un poste appropri lui permettant de travailler dans son pays pendant au moins deux ans dans le domaine de l utilisation de l nergie nuclaire des fins pacifiques; que si le candidat a dj un emploi, son traitement lui sera vers pendant toute la dure du voyage d tude; que le candidat sera dcharg de tous frais de passeport, visa, d examen mdical et autres; que tous les frais mdicaux non couverts par une assurance, occasionns par une maladie ou un accident durant ce voyage d tude, seront rgls par ce gouvernement; qu il n a connaissance d aucun fait concernant la fiabilit et le caractre du candidat qui justifierait qu on lui refuse l accs des installations ou tablissements nuclaires o des rayonnements ionisants sont utiliss.  FORMTEXT       Date Signature du fonctionnaire qui dlivre le certificat  FORMTEXT       Nom et fonctions (en caractres d imprimerie ou dactylographis)     PAGE 3 TC-2 SV F/Rev.7 (Sep 08) TC-SV 2F/Rev.6 (may. 03); les anciens formulaires (TA-2EF/rev.3, TA-2ES/Rev.4 et TC-SV 2F/Rev.5) devront tre mis au rebut et ne plus tre utiliss TC-2 SV F/Rev.5 (Mar. 01); les anciens formulaires (TA-2EF/rev.3 et TA-2ES/Rev.4) devront tre mis au rebut et ne plus tre utiliss Page PAGE 1 Page 2 Page 3 Ԥ֤.02Zxr$If $$Ifa$4kd]$$Ifl&/'  4 la h$If^h $If^4kd\$$Ifl,&/'   4 laprt~468:rt,.0:<´̴δ "$.0ʶ̶ζ̳̤̆̕wj|ahN=AUmH sH jahN=AUmH sH j`hN=AUmH sH j_hN=AUmH sH j_hN=AUmH sH hN=ACJmH sH hN=AmH sH jhN=AUmHnHsH ujhN=AUmH sH j5^hN=AUmH sH .24:ĩ`UK & F$If $dh$IfGkd_$$Ifl0 &   =  4 la$If $$Ifa$Gkd^$$Ifl0 & = 4 laĩd(rt dh($If4kd_`$$Ifkp&.'   4 ka dh$If^ hdh$If^h dh$If & F(($Ifд2ܶƷ`0 ƻоҾpr.T dh$If^ (($If & F(($If hdh$If^h & Fdh($IfζضڶоҾԾpr *,VXZ^`dfjlpr~ܴҬ܁܁܉܉܉{ hN=ACJh0mH sH hN=AhF0'0JmHnHu hN=A0JjhN=A0JUhqgjhqgUj?bhN=AUmH sH jahN=AUmH sH hN=ACJmH sH hN=AmH sH jhN=AUmH sH jhN=AUmHnHsH u0TVX\^bdhjnph]h&`#$4kdb$$Ifkp&.'   4 ka*,:<>@hN=ACJmH sH hqghN=A hN=ACJh00JmHnHu hN=A0JjhN=A0JU *,:<>@$a$<00 P&P . A!"#$n% Dp<00P&P . A!"#$n% Dp<00P&P . A!"#$n% DpwDd M0  # AbTq⃾yD'nTq⃾yPNG  IHDRwgAMA|Q pHYs.".$zXIDATX׽7pkx]օpG 67F"k  *\ IJwSVpfU㹟^d`RϓS{jPTst0gȷ>Gx8ޝ x9AB{|Lk=; d@lP -țO1$ c*CUr1:˴RtFzw[h] l}&;/t_.Q%@UFuIoZP9BNu&ꁣ 2}{&w[) [#.$HQhL't"a#\ ڸ(S%뿎&Q4AM.D-3Da&_Dr\ a}_rVl&d|eLoBs~D1%:(Ds ~I@^o\*Mu3ie dNi.D]XdE3 , %sjT)PL9nR^)!T+II\JC N}O]jNASdvPvhC}ur=#zYoE> $DZ LBgFcGI 7ҪZf3NI4cQf^'*D陴I4o;`wQGX|e;Zj>Ji-<i2mZvX uKc+Y2]=:-X l6@O$QB<~*FrLZjjn|&VrNBo仜n_*_)ńfT%Z= D{+^YI}j{؈83u( ι7M2%ݚ(T4Fчd/nʴݨ4e ]\sx;n)}Fv KQW.S uL)--mqES+je)-n?zC^HŀaRROO~E@Rgr|2CWUOȠ}ɢZA;Ȥ2ѡoeQh] Jh,؂;ПAc~hId(pn2 j>tB)V9:!ٗW#RCJ*h[݀?(Z)i̐)h0odlLaʕP̴UTo>e҉`)j]>(A&2hZR L1)gU҃(3"v#K)RɿR.OrW;"O)5ӏB82M8`Z u:Ωz-blaZsw# Ӛ Du̕ޤs9 Dq w39# Q[C zp/R;itu:Kٛq'9U18ȪMߥG6: JI0:<q%O͠O>_b1?{qdjn70c]*Ex:e<%{>מ$.ߜ$Y8gXuߑ4Iz7M;IENDB`R$$If!vh#vM#v":V l5M5"4[$$If!vh#v/':V l5/'/  / 4[$$If!vh#v/':V l5/'/ /  4[$$If!vh#v/':V l5/'/ /  4wDd M0  # AbTq⃾y& 'nTq⃾yPNG  IHDRwgAMA|Q pHYs.".$zXIDATX׽7pkx]օpG 67F"k  *\ IJwSVpfU㹟^d`RϓS{jPTst0gȷ>Gx8ޝ x9AB{|Lk=; d@lP -țO1$ c*CUr1:˴RtFzw[h] l}&;/t_.Q%@UFuIoZP9BNu&ꁣ 2}{&w[) [#.$HQhL't"a#\ ڸ(S%뿎&Q4AM.D-3Da&_Dr\ a}_rVl&d|eLoBs~D1%:(Ds ~I@^o\*Mu3ie dNi.D]XdE3 , %sjT)PL9nR^)!T+II\JC N}O]jNASdvPvhC}ur=#zYoE> $DZ LBgFcGI 7ҪZf3NI4cQf^'*D陴I4o;`wQGX|e;Zj>Ji-<i2mZvX uKc+Y2]=:-X l6@O$QB<~*FrLZjjn|&VrNBo仜n_*_)ńfT%Z= D{+^YI}j{؈83u( ι7M2%ݚ(T4Fчd/nʴݨ4e ]\sx;n)}Fv KQW.S uL)--mqES+je)-n?zC^HŀaRROO~E@Rgr|2CWUOȠ}ɢZA;Ȥ2ѡoeQh] Jh,؂;ПAc~hId(pn2 j>tB)V9:!ٗW#RCJ*h[݀?(Z)i̐)h0odlLaʕP̴UTo>e҉`)j]>(A&2hZR L1)gU҃(3"v#K)RɿR.OrW;"O)5ӏB82M8`Z u:Ωz-blaZsw# Ӛ Du̕ޤs9 Dq w39# Q[C zp/R;itu:Kٛq'9U18ȪMߥG6: JI0:<q%O͠O>_b1?{qdjn70c]*Ex:e<%{>מ$.ߜ$Y8gXuߑ4Iz7M;IENDB`M$$If!vh#v#v:V l3'I554M$$If!vh#v3':V l3'53'/  4_DText1aDText159aDText160aDText161[$$If!vh#v3':V l3'53'/  / 4$$If!vh#v#vk#v2:V l[3'55k52/  / / /  4tDeCheck1tDeCheck2gDText5d-MMM-yy$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  /  / / / / /  4_DText3_DText6$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / / /  4_DText7$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / / /  4_DText4_DText8$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / / /  4_DText9$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / / /  4`DText72_DText9$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / / /  4hDText10d-MMM-yy$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / / /  4`DText71`DText11$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / / /  4`DText66aDText138`DText11$$If!vh#v#v#vG #v#v #v :V l3'555G 55 5 /  / / /  / / / /  4`DText68`DText12$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / /  / / /  4`DText70`DText13$$If!vh#v#v#v#v #v :V l3'5555 5 /  / / / / / / /  4`DText71aDText164$$If!vh#v#v#v#v:V l3'5555/  / / / / /  4`DText70aDText164$$If!vh#v#v#v#v:V l3'5555/  / / / / /  4M$$If!vh#v3':V l3'53'/  4$$If!vh#v #v':V l3'5 5'/  /  /  / / 4`DText71$$If!vh#v #v#v{ #v! :V k43'+5 55{ 5! / / /  / / /  / / /  44 kf4$$If!vh#v #v#v#v{ #v :V k43'+5 555{ 5 /  /  / / / / / / / /  44 kf4`DText15`DText19`DText16`DText17$$If!vh#v #v#v#v{ #v :V k43'+5 555{ 5 / /  / / / / / /  44 kf4`DText20`DText20`DText21`DText23$$If!vh#v #v#v#v{ #v :V k43'+5 555{ 5 / / /  / / / /  /  44 kf4$$If!vh#v#v#v#v#v:V k3'55555/  / / / /  /  / 44 kaDText158R$$If!v h#v#vA#v#v#v4#v#v#v#v #v #v #v #v :V k3'55A55545555 5 5 5 5 /  /  / / / / /  44 k4kd1$$Ifk" 3t F K* B!#& A4 3'44444 ka`DText41`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46R$$If!v h#v#vA#v#v#v4#v#v#v#v #v #v #v #v :V k3'55A55545555 5 5 5 5 /  /  / / / / /  44 k4kd :$$Ifk" 3t F K* B!#& A4 3'44444 ka`DText42`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46R$$If!v h#v#vA#v#v#v4#v#v#v#v #v #v #v #v :V k3'55A55545555 5 5 5 5 /  /  / / / / /  44 k4kdvB$$Ifk" 3t F K* B!#& A4 3'44444 ka`DText43`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46`DText46R$$If!v h#v#vA#v#v#v4#v#v#v#v #v #v #v #v :V k3'55A55545555 5 5 5 5 /  /  /  /  /  / /  44 k4kdJ$$Ifk" 3t F K* B!#& A4 3'44444 ka[$$If!vh#v3':V l3'53'/  / 4$$If!vh#v#v? #v #v:V l3'55? 5 5/  /  /  / /  4$$If!vh#v#v#v? #v #v:V l3'555? 5 5/  / / / / / / /  4`DText34`DText35`DText36`DText37`DText38$$If!vh#v#v#v? #v #v:V l3'555? 5 5/  / / / / / /  4`DText39`DText40`DText41`DText42`DText43$$If!vh#v#v#v? #v #v:V l3'555? 5 5/  / / / / / /  4[$$If!vh#v3':V l3'53'/ /  4M$$If!vh#v3':V l3'53'/  4`DText54_$$If!vh#v3':V l( 3'53'/ /  4i$$If!vh#v/':V l5/'/ /  / 4`DText56Q$$If!vh#v/':V l5/'/  4[$$If!vh#v/':V l5/'/  / 4`DText94Q$$If!vh#v/':V lp5/'/  4`DText94_$$If!vh#v/':V lp5/'/ /  4M$$If!vh#v/':V l5/'/  4`DText96[$$If!vh#v/':V l5/'/ /  4`DText98_$$If!vh#v/':V l5/'/ /  4`DText98_$$If!vh#v/':V l5/'/ /  4_$$If!vh#v/':V l,5/'/  / 4`DText63Q$$If!vh#v/':V l5/'/  4`DText76`DText77m$$If!vh#v #v=:V l5 5=/  /  4$$If!vh#v #v=:V l5 5=/  /  / /  4hDText94d-MMM-yyhDText99d-MMM-yyZ$$If!vh#v/':V kp5.'/  44 kaDText165`DText95aDText100bDd-MMM-yyaDText101h$$If!vh#v/':V kp5.'/ /  44 k^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH H`H Normal5$7$8$9DH$_HmH sH tH DA`D Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k (No List 4O4 Abbr5CJmHsH4 @4 Footer  !.)@. Page Number4"4 Header  !(W`1( Strong5H@BH F0' Balloon TextCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3N)cbJ uV4(Tn 7_?m-ٛ{UBwznʜ"Z xJZp; {/<P;,)''KQk5qpN8KGbe Sd̛\17 pa>SR! 3K4'+rzQ TTIIvt]Kc⫲K#v5+|D~O@%\w_nN[L9KqgVhn R!y+Un;*&/HrT >>\ t=.Tġ S; Z~!P9giCڧ!# B,;X=ۻ,I2UWV9$lk=Aj;{AP79|s*Y;̠[MCۿhf]o{oY=1kyVV5E8Vk+֜\80X4D)!!?*|fv u"xA@T_q64)kڬuV7 t '%;i9s9x,ڎ-45xd8?ǘd/Y|t &LILJ`& -Gt/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!0C)theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #+#&+>| 333333NNNQDl2D !L":#$$%L'B(.0pζ@ !%*.27;=>?ABCDGIOdhjU a z.t"F@JF~"# &&'x((*L,.03ԤĩT@"#$&'()+,-/01345689:<@EFHJKLMNPcefgik     ) 5 ; \ l    P \ b o {   - 9 ? W c i  , 2 K W ] k w }    # ] i o  o{ lx~  ,13?DFRWYejlx}%*,8=?KPR^ceqvx #%168DIKW\^joq}s  &(4:P\b"&",""""c#o#u#$ $&$i$u${$x((()))+FFFFG$G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Q! &!8@(  z  s *1111?#" ? z  s *1111?#" ? z  s *1111?#" ? B S  ?)+$ &t#&t#/&[t#Text1Text159Text160Text161Text5Text10Text71Text66Text68Text158Text46Text57Text58Text60Text62Text64Text34Text36Text35Text37Text38Text39Text40Text41Text42Text43Text54Text96Text76Text77Text94Text99Text165Text100Text101 * l mGtt) ""d#j$)+  !"  <  ~ X8';-""v#|$)+;*;*=*>*>*@*A*C*D*F*G*Q*T*\*n*|*~*+++++++++:*+3UcD ' r o s<?]&'Pdfz"n"""S#}$x((H)):*;*;*=*>*>*@*A*C*D*F*G*Q*R*+++++++++++;*;*=*>*>*@*A*C*D*F*G*++++0xu1WjZx*}$pr,lWYe~%J%F|Vm%'"Ă{jg*eP1v. d<&pT81A#S:x#g){,i~:cmqWj$>x>grxczy@Ǫ*@^`)@^`) @^`.@^`.@hh^h`56>*CJOJQJo() @^`)@hh^h`. @^`.@hh^h`56>*CJOJQJo() @hh^h`.@^`. @hh^h`.@TT^T`56.@hh^h`.@^`)@hh^h`.@hh^h`. @hh^h`.:x#g{,i%rxP1$>xp d<cmqm%'u1~%Zx*}zy{jg*T81AlWYv @ ^`OJQJo(  oF0'++N=A/]'{@0g qg0z{;*=*@ +@ $&(*,\@02UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial]Times New Roman Special G15. .[`)TahomaA$BCambria Math"1hޚ'ޚ'"ɆM#LM#L!xx4&*&*-3QHX?@*!xx  TCIAEAX              Oh+'0@x    (08TC sv_nomination_form_fre_2000.dotIAEA2Microsoft Office Word@@Ts@D<@D<M#՜.+,0 hp  IAEAL&*  Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F`Data m c1Table'7WordDocumentSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjr  F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q